اضطراب النظم القلبي المقاوم للعلاج

يُقصد باضطراب النظم القلبي المقاوم للعلاج ذلك الذي يستمر تكراره أو يصعب ضبطه رغم العلاج المنتظم بمضادات اضطراب النظم، ويشمل أساساً الرجفان الأذيني المقاوم، وتسرع القلب البطيني المقاوم، وكتل الحُزم الأذينية البطينية. واضطراب النظم هو خلل في منشأ النبضة القلبية أو ترددها أو إيقاعها أو توصيلها، فالخفيف لا يُحدث سوى انزعاج بالخفقان، والشديد قد يسبب اضطراب الدوران الدموي، ويُحدث الفشل القلبي والاحتشاء الدماغي بل والموت القلبي المفاجئ. ومرضى اضطراب النظم المقاوم غالباً ما تتكرر أعراضهم ويترددون على العيادة، ويحتاجون إلى استراتيجية إدارة شاملة فردية.

وتتنوع أسباب اضطراب النظم المقاوم. وتُعدّ أمراض القلب العضوية (مرض الشريان التاجي، واحتشاء العضلة، واعتلال العضلة، والتهاب العضلة، وأمراض الصمامات) السبب الأكثر شيوعاً، فالندبة أو التليف العضلي تصبح "بؤرة" اضطراب النظم؛ كما يمكن لاضطراب الشوارد (نقص البوتاسيوم، ونقص المغنيزيوم)، وفرط نشاط الغدة الدرقية، والأدوية (تسمم الديجوكسين، وبعض مضادات اضطراب النظم) أن تثيره أو تزيده؛ ويشارك أيضاً اضطراب الجهاز العصبي اللاإرادي، والتوتر النفسي، والإرهاق المفرط، والكحول والقهوة. وترتبط بعض الحالات اضطراب النظم المقاوم بأمراض القنوات الأيونية الوراثية (متلازمة QT الطويلة، ومتلازمة بروغادا)، وتكثر لدى الشباب.

وتتحدد المظاهر السريرية لاضطراب النظم المقاوم بنوعه وتأثيره في الدوران. فيمكن لمريض الانقباضات فوق البطينية والبطينية، والرجفان الأذيني، أن يحسّ بخفقان ووسواس صدر "تسرب" أو "ارتباك" النبض؛ وعند النوبات السريعة قد يحدث دوار وإغماءة بصرية وإعياء، وتصل في الشدة إلى الإغماء والتشنج (متلازمة آدامز-ستوكس)؛ أما اضطراب النظم البطيء (البطء الجيبي الشديد، وكتل الحُزم العالي الدرجة) فيسبب نقص تروية الدماغ، فيظهر الدوار والإعياء والإغماء. ويزيد الرجفان الأذيني أيضاً خطر الانسداد الخثاري والاحتشاء الدماغي، وسرعة البطين المزمنة قد تسبب اعتلال عضلة القلب التسرّعي.

ويعتمد تشخيص اضطراب النظم المقاوم على تخطيط القلب، ويشمل التخطيط الروتيني، وتخطيط الجهد المرنّي 24 ساعة (Holter، لالتقاط النوبات الانتيابية)، والرصد الكهربائي الطويل؛ وعند اللزوم يُجرى تخطيط صدى القلب لتقييم بنية القلب ووظيفته، والرنين المغناطيسي القلبي، وتصوير الشرايين التاجية لتحديد السبب؛ ويُعدّ الفحص الفسيولوجي الكهربائي (الخرائط الكهربائية داخل القلب) الفحص المفتاح لبيان آلية اضطراب النظم وتوجيه الاستئصال بالقسطرة. وفي الوقت نفسه يفحص الشوارد ووظيفة الغدة الدرقية. ويُشدّد علاج اضطراب النظم المقاوم على استراتيجية شاملة "إزالة المحفزات + الدواء + العلاج غير الدوائي".

فيُعالج المرض الأصلي أولاً بفعالية، ويُصحح اضطراب الشوارد، ويُوقف الدواء المُحدث لاضطراب النظم. وفي الجانب الدوائي، تستهدف الأنواع المختلفة من مضادات اضطراب النظم (حاصرات قنوات الصوديوم، وحاصرات بيتا، وحاصرات قنوات البوتاسيوم، وحاصرات قنوات الكالسيوم) آليات مختلفة، وكثيراً ما يحتاج المقاوم منها إلى الجمع أو التبديل، مع الحذر من التأثير المُحدث لاضطراب النظم في الدواء نفسه. ويُعدّ العلاج غير الدوائي تطوراً كبيراً في المعاصرة: فالاستئصال بالقسطرة الترددية يجد البؤرة عبر الخرائط الكهربائية داخل القلب ويستأصلها، ويمكن أن يُشفّي العديد من اضطرابات النظم السريعة (الرجفان الأذيني، وتسرع العقدة فوق البطيني، وتسرع البطيني)، وهو اليوم وسيلة جذرية مهمة؛ وجهاز تنظيم ضربات القلب المزيل للرجفان (ICD) يستطيع التعرف تلقائياً وإنهاء تسرع البطين الرجفي الخبيث، وهو تدبير مفتاح للوقاية من الموت القلبي المفاجئ؛ أما اضطراب النظم البطيء فيُزرع له منظم نظم.

وعلى مرضى الرجفان الأذيني أن يقرروا العلاج المضاد للتخثر حسب تقدير خطر السكتة. وتحتاج إدارة اضطراب النظم المقاوم إلى طول الأمد والانتظام والفردية. وعلى المريض المواظبة على الدواء بتوجيه الطبيب، والمراجعة الدورية لتخطيط القلب وتقييمه، وتجنب المحفزات، والمبادرة إلى الطبيب عند الخفقان أو الإغماء.

وعلى أفراد عائلات بعض مرضى اضطراب النظم الوراثي أن يخضعوا للفحص أيضاً. ولقد أتاح تطور التقنيات الفسيولوجية الكهربائية الحديثة لاضطراب النظم المقاوم فرص شفاء جذري متزايدة، ويمكن لمعظم المرضى بالعلاج الشامل أن يضبطوا حالهم جيداً، ويتحسن مآلهم.