الاعتلال الكبدي المناعي الذاتي

الاعتلال الكبدي المناعي الذاتي مجموعة من أمراض الكبد والمرارة المزمنة التي يهاجم فيها جهاز المناعة في الجسم نسيج كبده على نحو شاذ، ويشمل أساساً التهاب الكبد المناعي الذاتي، والتهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي (سابقاً تشمع القنوات الصفراوية الأولي)، والتهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي، وقد تظهر متلازمات التداخل (تعايش الآفتان معاً). وتتعطل آلية التحمّل المناعي لدى المريض، فتهاجم الخلايا اللمفاوية والأجسام الذاتية خلايا الكبد أو ظهارة القنوات الصفراوية، مُحدثةً التهاباً مزمناً وتليف الكبد، وقد يتطور في المراحل المتأخرة إلى تشمع الكبد والفشل الكبدي، ويزيد خطر سرطان الكبد. ويكثر الاعتلال الكبدي المناعي الذاتي لدى النساء، ويمكن أن يظهر في أي عمر.

والسبب غير واضح تماماً، وهو نتيجة تفاعل الاستعداد الوراثي والعوامل البيئية (العدوى، والأدوية) والخلل التنظيمي المناعي. فمن الناحية الوراثية تزيد جينات HLA-DR3 و HLA-DR4 الاستعداد؛ ويمكن لبعض الأدوية (كالنيتروفورانتوين، والمينوسيكلين) والعدوى الفيروسية أن تثيره؛ والآلية الجوهرية هي عيب وظيفة الخلايا التائية التنظيمية، فيفقد الجهاز المناعي تحمّله للمستضدات الذاتية، وينتج أجساماً ذاتية وينشّط الخلايا التائية الفعّالة، مُتلفاً خلايا الكبد أو القنوات الصفراوية. وتتنوع المظاهر السريرية للاعتلال الكبدي المناعي الذاتي وتفتقر إلى التحديد.

فالتهاب الكبد المناعي الذاتي: قد يبدأ خفياً أو حاداً، ومن الشائع الإعياء، وفقد الشهية، وعدم الارتياح في الربع العلوي الأيمن، واليرقان، وألم المفاصل، وقد يبدأ لدى بعض بالتهاب كبد حاد بل وفشل كبدي؛ ويترافق غالباً مع أمراض مناعية ذاتية أخرى (داء الدرق، والروماتويد، وسجوجرن). والتهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي: يكثر لدى النساء في منتصف العمر، ولا يظهر مبكراً سوى الإعياء، وحكة الجلد (قد تكون أبرز عرض)، والتعب، ومع التطور يظهر اليرقان، وتضخم الكبد والطحال، وتخلخل العظام، ونقص الفيتامينات الذائبة في الدهن؛ ويترافق غالباً مع سجوجرن. والتهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي: يتميز بالركود الصفراوي والحكة، ويترافق غالباً مع الالتهاب المعوي.

وفي المراحل المتأخرة تظهر جميعاً مظاهر التشمع كالاستسقاء البطني والنزف الهضمي والاعتلال الدماغي الكبدي. ويعتمد التشخيص على المظاهر السريرية والفحوص المختبرية والنسيجية. فمخبرياً: وظائف كبد غير طبيعية (ارتفاع الترانسأميناز، والفوسفاتاز القلوي، و γ-الجلوتاميل ترانسفيراز)، والكشف عن الأجسام الذاتية ذو معنى مهم — ففي التهاب الكبد المناعي الذاتي يشيع المضاد للنوى والمضاد للعضلات الملساء والمضاد للكبيبات الكلوية وخبيبات الكبد؛ ويتميز التهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي بالمضاد للميتوكندريا الموجب؛ وقد يكون المضاد للسيتوبلازم المحبّ للعدلات موجباً في التهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي.

ويرتفع الغلوبيولين المناعي المصلّي (IgG). وتُعدّ خزعة الكبد بالإبرة المعيار الذهبي للتأكيد وتقدير الدرجة، فتوضح التهاب الواجهة وتلف القنوات الصفراوية. ويُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية والبنكرياس لتشخيص التهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي.

ويهدف علاج الاعتلال الكبدي المناعي الذاتي إلى تثبيط الالتهاب المناعي، وتأخير التليف، والوقاية من المضاعفات. فخط العلاج الأول في التهاب الكبد المناعي الذاتي هو الكورتيكوستيرويد بالاشتراك مع الآزاثيوبرين، ويستجيب معظم المرضى جيداً، ويحتاجون إلى علاج طويل المدى والمراقبة الدورية لوظائف الكبد وآثار الدواء الجانبية، ومن ينتكس تُعدّل خطته؛ وفي المرحلة المتقدمة يمكن النظر في مثبطات الكالسينورين أو ميكوفينولات الموفيتيل. أما خط العلاج الأول في التهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي فهو حمض الأورسوديوكسيكوليك، فيحسن المؤشرات الكيميائية الحيوية بوضوح ويؤخر التطور، ومن لا يستجيب يُضاف إليه أوبيتيكوليك أو فينوفايبرات كعلاج خط ثانٍ.

أما التهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي فيفتقر حالياً إلى دواء نوعي، ويُعالج بحمض الأورسوديوكسيكوليك ومعالجة الحكة والمضاعفات عرضياً، وتُوسّع تضيق القنوات الصفراوية بالمناظير. ويمكن لمرضى تشمع الكبد في مرحلته النهائية الخضوع لزرع الكبد، ومآلهم حسن. ويُعالج تخلخل العظام بالوقاية، ويُكمَّل فيتامين د والكالسيوم.

ويحتاج الاعتلال الكبدي المناعي الذاتي إلى إدارة طويلة. وعلى المريض بعد التأكيد المواظبة على الدواء المنظَّم، والمتابعة الدورية لوظائف الكبد والأجسام الذاتية ومؤشرات تليف الكبد والتصوير؛ والانتباه لتلف الكبد الدوائي، وتجنب الكحول والأدوية الكبدية السمية؛ والفحص المنتظم لاكتشاف المضاعفات مبكراً. ويمكن لمن واظب على العلاج أن يستقر طويلاً ويؤخر التطور ويحسن نوعية الحياة.

ومتما ظهر إعياء أو يرقان أو حكة جلدية مجهولة السبب أو اضطراب متكرر في وظائف الكبد، وجب المبادرة إلى الطبيب لاستبعاد الاعتلال الكبدي المناعي الذاتي.