الربو المقاوم للعلاج

يُقصد بالربو المقاوم للعلاج، ويُسمّى أيضاً الربو الشديد أو الربو صعب الضبط، ذلك الذي لا يزال يصعب بلوغ هدف الضبط فيه رغم العلاج المنتظم والوافي بالكورتيكوستيرويد المستنشق بالاشتراك مع منشط مستقبلات β2 طويل المفعول، أو يحتاج إلى جرعات عالية من الدواء للحفاظ على الضبط، أو يتكرر فيه النوبات الحادة ويستدعي إسعافاً وتنوماً متكرراً. ورغم أن الربو المقاوم لا يمثل نسبة عالية من مرضى الربو (نحو 5%-10%)، فإنه ثقيل العبء، متكرر النوبات، رديء نوعية الحياة، مرتفع خطر الوفاة، وهو نقطة صعبة ومحورية في إدارة الربو. وأسباب الربو المقاوم وآليته معقدة وشديدة التغاير.

فبعض المرضى ليسوا "مقاومين" حقيقيين، بل توجد لديهم عوامل تؤثر في الفاعلية: ضعف الالتزام بالعلاج (عدم تناول الدواء في وقته وبجرعته)، وعدم صحة تقنية الاستنشاق، والتعرض المستمر للأرج أو المهيّجات (عثّ الغبار، والعفن، ودخان التبغ، والمهيّبات المهنية)، وعدم ضبط الأمراض المشاركة (التهاب الأنف الأرجي، والتهاب الجيوب، والارتجاع المعدي المريئي، والسمنة، وتوقف التنفس أثناء النوم، والقلق والاكتئاب)، وعدم رشاقة الدواء. أما المقاومون الحقيقيون فيرتبطون باستمرار تنشيط مسار الالتهاب النوع 2 (النوع اليوزيني) أو الالتهاب غير النوع 2 (النوع العدلي)، ويشارك أيضاً الاستعداد الوراثي، والمقاومة للستيرويد، وإعادة تشكل المسالك الهوائية. ويمثل التصنيف الجزيئي (التمييز بين النمط الالتهابي بعد الدم اليوزيني وأكسيد النيتريك في الزفير) أهمية قصوى لتوجيه العلاج.

وتتشابه المظاهر السريرية للربو المقاوم مع الربو العادي ولكنها أشد وأصعب ضبطاً: صفير وضيق نفس وضيق صدر وسعال متكرر، يشتد ليلاً وفي السحر؛ وتتكرر النوبات، فيحتاج المريض إلى أدوية مستنشقة عالية الجرعة لفترة طويلة بل وإلى كورتيكوستيرويد فموي متكرر؛ وقد تهدد النوبة الحادة الحياة، فتظهر صعوبة تنفس شديدة، والجلوس القهري، والعرق الغزير، واضطراب الوعي (الحالة الربوية الحرجة). وينخفض تحمل المريض للنشاط، ويزداد غيابه عن المدرسة والعمل، ويهبط وظيفة الرئة (FEV1) تدريجياً، وتتضرر نوعية حياته بوضوح. ويتطلب تشخيص الربو المقاوم، على أساس تأكيد تشخيص الربو، تقييم "المقاومة" بشكل منهجي.

ويشمل التقييم: وظيفة الرئة (اختبار الاسترخاء القصبي، واختبار الاستثارة)، وأكسيد النيتريك في الزفير، وعداد اليوزينات في الدم، وكشف الأرج، و CT الصدر، وتحليل البلغم المستثار لتحديد النمط الالتهابي؛ وتقييم الالتزام، وتقنية الاستنشاق، والتعرض البيئي، والأمراض المشاركة؛ واستبعاد التهاب الأوعية اليوزيني الكlyي، وداء الرشاشيات القصبي الرئوي الأرجي، وغيرهما مما يحاكي الربو. وبعد التقييم المنهجي، لا يُشخَّص الربو الشديد إلا إذا بقي صعب الضبط رغم استبعاد العوامل القابلة للتصحيح. ويُشدّد علاج الربو المقاوم على دورة "التقييم-العلاج-إعادة التقييم" والعلاج الفردي.

فيُصحَّح أولاً العوامل القابلة للعكس: تعليم المريض، وتقنية الاستنشاق المنتظمة، ورفع الالتزام، وتجنب الأرج، وعلاج الأمراض المشاركة. وفي الدواء المنتظم: الكورتيكوستيرو المستنشق عالي الجرعة بالاشتراك مع منشط β2 طويل المفعول، ومضاد الكولينين طويل المفعول (التيوتروبيوم)، ومضاد مستقبلات لوكوترين؛ ومن بقي ضبطه سيئاً رغم العلاج الصياني، أمكن إضافة الماكروليدات للاثبات المضاد للالتهاب. ويُعدّ العلاج الحيوي الموجه اختراقاً مهماً في علاج الربو الشديد: فمضاد IgE الأحادي (الأوماليزوماب) يناسب الربو الأرجي؛ ومضاد IL-5/IL-5R (الميبوليزوماب، والبنراليزوماب) يناسب النمط اليوزيني؛ ومضاد IL-4R (الدوبيلوماب) ذو فاعلية ملحوظة في الربو ذي التهاب النوع 2، فيقلل النوبات الحادة والاعتماد على الستيرويد.

ويناسب الاستئصال القصبي بالحرارة وغيره من التداخلات لدى بعض المرضى المقاومين. وتُعالج النوبات الحادة في حينها ومنظَّماً حسب دليل النوبة الحادة. وتحتاج إدارة الربو المقاوم إلى قيادة اختصاصي وتعاون المريض النشط ومتابعة طويلة.

وعلى المريض تعلّم الرصد الذاتي (مقياس ذروة الجريان)، والتعرف على بوادر النوبة الحادة، وإتقان دواء الإسعاف؛ والمواظبة على الدواء المنظَّم، وعدم إيقافه أو إنقاصه من تلقاء نفسه؛ والمراجعة الدورية لوظيفة الرئة والمؤشرات الالتهابية، وتعديل الخطة في وقتها. وبالتقييم المنظَّم والعلاج الفردي، ولا سيما العلاج الحيوي الموجه، يمكن للعديد من مرضى الربو المقاوم أن يحققوا ضبطاً جيداً، ويحسّنوا نوعية حياتهم بوضوح، ويقللوا النوبات الحادة.