Therapierefraktäre Herzinsuffizienz

Die therapierefraktäre Herzinsuffizienz, auch als refraktäre Herzinsuffizienz bezeichnet, beschreibt einen schweren Zustand, bei dem der Patient trotz optimierter medikamentöser Behandlung anhaltend deutliche Herzinsuffizienz-Symptome (wie Atemnot, Mattigkeit, Ödeme) und Befunde aufweist und wegen akuter Verschlechterungen wiederholt stationär aufgenommen werden muss. Die Herzinsuffizienz ist das Endstadium verschiedener Herzerkrankungen und bedeutet eine verminderte Pumpfunktion des Herzens, die den Stoffwechselbedarf des Körpers nicht mehr decken kann. Obwohl die therapierefraktäre Herzinsuffizienz nur einen geringen Anteil ausmacht, ist sie schwer, mit häufigen Krankenhausaufenthalten, schlechter Lebensqualität und ungünstiger Prognose verbunden und braucht eine umfassende, fein abgestimmte Führung.

Der Hintergrund der therapierefraktären Herzinsuffizienz sind verschiedene organische Herzkrankheiten, darunter die ischämische Kardiomyopathie (koronare Herzkrankheit mit Herzinfarkt), die dilatative Kardiomyopathie, die hypertonische Herzkrankheit, Herzklappenfehler und die Myokarditis. Faktoren, die die Herzinsuffizienz refraktär machen, sind: eine fortgeschrittene, irreversible Myokardschädigung; wiederholte Myokardischämie oder Reinfarkte; andauernde, nicht beseitigte Auslöser wie Infektionen, tachykarde Rhythmusstörungen (Vorhofflimmern), unzureichende Blutdruckeinstellung, Anämie, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Elektrolytstörungen und mangelnde Medikamententreue; sowie das Hinzutreten eines weiteren Organversagens (Niereninsuffizienz, chronische Lungenkrankheit), das die Therapie erschwert. Das klinische Bild der therapierefraktären Herzinsuffizienz ist schwer.

Überwiegt eine Linksherzinsuffizienz, stehen belastungsabhängige Atemnot, nächtliche paroxysmale Atemnot, Orthopnoe sowie Husten mit rosa schaumigem Auswurf im Vordergrund; bei Rechtsherzinsuffizienz treten Beinödeme, Halsvenenstauung, Vergrößerung der Leber, Aszites sowie Appetitlosigkeit, Blähungen und Übelkeit durch eine Magen-Darm-Stauung auf. Die Belastbarkeit der Patienten ist deutlich vermindert, bereits leichte Aktivitäten führen zu Atemnot, und wiederholte Krankenhausaufenthalte sind nötig. Die Herzinsuffizienz kann zudem eine Nierenminderdurchblutung mit Verschlechterung der Nierenfunktion verursachen (Kardiorenales Syndrom), die Leber stauen und eine Kachexie auslösen; im Endstadium sind die Patienten vollständig bettlägerig, und die Lebensqualität ist schwer beeinträchtigt.

Die Diagnose der therapierefraktären Herzinsuffizienz baut auf der gesicherten Herzinsuffizienz auf und erfordert die Beurteilung von Schwere und Refraktäritätsursache. Die Untersuchungen umfassen: eine deutliche Erhöhung des BNP oder NT-proBNP, eine Echokardiographie zur Beurteilung der Herzfunktion (Ejektionsfraktion), EKG, Röntgen des Brustkorbs, Leber- und Nierenwerte sowie Elektrolyte; bei Bedarf werden eine Koronarangiographie und eine kardiale MRT zur Ursachenklärung durchgeführt. Die Behandlung der therapierefraktären Herzinsuffizienz erfordert ein multidisziplinäres Management.

Medikamentös wird auf der Basis der neuen Vierfachtherapie optimiert: ein Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI), Betablocker, Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten und SGLT-2-Hemmer, fein abgestimmt nach Blutdruck, Herzfrequenz und Nierenfunktion; Diuretika mindern die Flüssigkeitsretention, doch bei refraktären Verläufen können hohe Dosen oder Kombinationen nötig sein. Bei geeigneten Patienten kann eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT mit Dreikammerschrittmacher) die ventrikuläre Asynchronie bessern; ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) beugt dem plötzlichen Herztod durch bösartige Rhythmusstörungen vor; schwere Patienten benötigen eine dauerhafte intravenöse Gabe positiv-inotroper Stoffe oder ein linksventrikuläres Unterstützungssystem (künstliches Herz) als Brücke oder Zieltherapie; die Herztransplantation ist die wirksamste Therapie der terminalen Herzinsuffizienz, bleibt aber durch die Spenderknappheit begrenzt. Zugleich muss die Wasser- und Salzaufnahme streng kontrolliert werden (Flüssigkeit etwa 1500 ml pro Tag, Speisesalz