Spondylitis ankylosans

Die Spondylitis ankylosans ist eine chronisch fortschreitende Autoimmunerkrankung, die vor allem das axiale Skelett (Sakroiliakalgelenke, Wirbelsäule, kostovertebrale Gelenke) betrifft und zur Familie der Spondyloarthritiden gehört. Die Patienten leiden unter Kreuzschmerzen, morgendlicher Steifigkeit und eingeschränkter Wirbelsäulenbeweglichkeit; im Verlauf kann es zur Versteifung und zur Kyphosedeform kommen, was die Lebensqualität stark mindert. Sie betrifft vor allem junge Männer im Alter von 20 bis 30 Jahren, wobei Männer etwa 2- bis 3-mal häufiger und oft schwerer erkranken; die Erkrankung ist eng mit dem Humanen Leukozytenantigen B27 (HLA-B27) verknüpft.

Ursächlich wirken genetische und immunologische Faktoren zusammen: HLA-B27-Positivität ist ein wichtiger genetischer Prädispositionsfaktor, die meisten Patienten sind HLA-B27-positiv, doch nicht jeder positive Mensch erkrankt; Umweltfaktoren wie bestimmte Darmflora-Infektionen und abnorme Immunantworten sind beteiligt. Die Entzündung findet vor allem an den Sehnen- und Ligamentansätzen zum Knochen (Enthesitis) und in den Synovialien statt; das Sakroiliakalgelenk ist die erste und häufigste Lokalisation, die Entzündung steigt allmählich auf Lenden-, Brust- und Halswirbelsäule auf und führt zu Neuknochenbildung, Knochenbrücken und Versteifung. Das typische Symptom ist der entzündliche Kreuzschmerz: er beginnt schleichend als Schmerz und Steifigkeit im Lendenkreuz- oder Gesäßbereich, morgens ausgeprägt (Morgensteifigkeit über 30 Minuten), bessert sich bei Bewegung und verschlimmert sich in Ruhe; Nachtschmerzen wecken die Patienten oft.

Im Verlauf schränkt sich die Beweglichkeit der Wirbelsäule ein, Beugen, Drehen und Neigen nach hinten fallen schwer, die Brustkorb-Exkursion sinkt und die Atmung ist eingeschränkt. Hinzu können periphere Gelenkbeteiligungen (Hüfte, Knie, Schulter), Enthesitiden (Fersenschmerz, Brustschmerz), Uveitis (rötliches, schmerzhaftes Auge mit Sehverlust), psoriasiformer Ausschlag und entzündliche Darmerkrankungen als außergelenkliche Manifestationen treten. Im Spätstadium entstehen bambusartige Wirbelsäulenveränderungen, eine Kyphose und eine Hüftversteifung.

Die Diagnose verbindet Klinik, Bildgebung und Labor. Das Sakroiliakal-MRT kann Aktiventzündungen wie ein Knochenmarködem früh zeigen; das Röntgen zeigt Erosionen, Sklerosierung und Verwachsungen der Sakroiliakalgelenke sowie im Spätstadium die bambusartige Wirbelsäule; die HLA-B27-Bestimmung hat einen diagnostischen Zusatzwert; erhöhte BSG und C-reaktives Protein weisen auf Aktivität hin. Diagnostisch werden entzündlicher Kreuzschmerz (mindestens 3 Monate) plus bildgebende Sakroiliitis oder HLA-B27-Positivität gefordert.

Die Therapie gewichtet Medikamente plus Bewegung gleichermaßen und zielt auf Entzündungskontrolle, Linderung, Verhütung von Deformität und Erhalt der Funktion: NSAR sind die Erstlinienmittel gegen Kreuzschmerz und Morgensteifigkeit; Basistherapeutika (Sulfasalazin, Methotrexat) wirken bei peripheren Gelenken und Enthesitiden begrenzt; Biologika (TNF-α-Hemmer wie Adalimumab, Etanercept; IL-17-Hemmer wie Secukinumab) sind sehr wirksam, kontrollieren die Entzündung rasch, hemmen die Neuknochenbildung und sind ein wichtiger Durchbruch bei unzureichendem Ansprechen auf konventionelle Mittel. Bewegungstherapie ist unverzichtbar, Schwimmen, Taijiquan und Wirbelsäulen-Dehnübungen erhalten die Beweglichkeit und beugen Deformitäten vor; im Schlaf sollte möglichst flach auf einer harten Unterlage mit niedrigem Kissen und korrekter Haltung gelegen werden. Bei schwerem Hüftbefund kann ein künstlicher Hüftgelenksersatz, bei schweren Deformitäten eine operative Korrektur erwogen werden.

Die Prognose ist individuell; frühe Diagnose, normgerechte Therapie und konsequentes Training führen zu gutem Ausgang. Die Patienten sollten das Rauchen aufgeben (Rauchen verschlechtert den Verlauf), regelmäßig trainieren, eine gute Haltung wahren und nachsorgen. Die meisten können normal arbeiten und leben, leichte Verläufe zeigen oft kaum Funktionsverlust.

Vertrauen und Langzeitführung sind der Schlüssel zur Prognoseverbesserung.