Autoimmunlebererkrankungen

Autoimmunlebererkrankungen sind eine Gruppe chronischer Leber- und Gallenerkrankungen, die dadurch entstehen, dass das körpereigene Immunsystem abnorm das eigene Lebergewebe angreift. Dazu gehören vor allem die Autoimmunhepatitis, die primär biliäre Cholangitis (früher primär biliäre Zirrhose) und die primär sklerosierende Cholangitis; es können auch Überlappungssyndrome mit gleichzeitigem Vorliegen zweier Formen auftreten. Bei den Patienten ist der immunologische Toleranzmechanismus zerstört, Lymphozyten und Autoantikörper greifen Hepatozyten oder Gallengangsepithelien an, was chronische Entzündung und Leberfibrose auslöst; im Spätstadium können eine Leberzirrhose, ein Leberversagen und ein erhöhtes Leberkrebsrisiko folgen.

Autoimmunlebererkrankungen treten bevorzugt bei Frauen auf und können in jedem Lebensalter beginnen. Die Ursache ist noch nicht vollständig geklärt; es entsteht aus dem Zusammenspiel genetischer Prädisposition, Umweltfaktoren (Infektionen, Medikamente) und Immunregulationsstörungen. Genetisch erhöhen Gene wie HLA-DR3 und HLA-DR4 die Empfänglichkeit; bestimmte Medikamente (Nitrofurantoin, Minocyclin) und Virusinfektionen können auslösen; Kernmechanismus ist eine Funktionsstörung regulatorischer T-Zellen, sodass das Immunsystem die Toleranz gegen körpereigene Antigene verliert, Autoantikörper bildet und Effektor-T-Zellen aktiviert, die Hepatozyten oder Gallengänge schädigen.

Das klinische Bild ist vielfältig und unspezifisch. Bei der Autoimmunhepatitis kann der Beginn verborgen oder akut sein; häufig sind Mattigkeit, Appetitlosigkeit, Oberbauchbeschwerden, Gelbsucht und Gelenkschmerzen, teilweise beginnt sie als akute Hepatitis oder gar als Leberversagen; oft bestehen weitere Autoimmunerkrankungen (Schilddrüsenerkrankungen, Rheuma, Sjögren-Syndrom). Die primär biliäre Cholangitis betrifft vor allem mittelalte Frauen; früh stehen nur Mattigkeit, Hautjuckreiz (das hervorstechendste Symptom) und Erschöpfung, im Verlauf Gelbsucht, Leber- und Milzschwellung, Osteoporose und ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen; häufig kombiniert mit Sjögren-Syndrom.

Die primär sklerosierende Cholangitis steht mit Cholestase und Juckreiz im Vordergrund und ist oft mit einer entzündlichen Darmerkrankung verbunden. Im Spätstadium aller Formen können Aszites, gastrointestinale Blutung und hepatische Enzephalopathie als Zeichen der Leberzirrhose auftreten. Die Diagnose verbindet Klinik, Labor und Pathologie.

Laborchemisch sind die Leberwerte verändert (Transaminasen, alkalische Phosphatase und gamma-GT erhöht); der Nachweis von Autoantikörpern ist bedeutsam: bei Autoimmunhepatitis sind antinukleäre Antikörper, Antismuskel-Antikörper und Anti-LKM-Antikörper häufig positiv; die primär biliäre Cholangitis ist durch mitochondriale Antikörper charakterisiert; bei der primär sklerosierenden Cholangitis können antineutrophile zytoplasmatische Antikörper positiv sein. Die Immunglobuline (IgG) sind erhöht. Die Leberbiopsie ist der Goldstandard für Diagnose und Graduierung und zeigt typische Veränderungen wie eine Grenzflächenhepatitis und Gallengangsschäden; die MR-Cholangiopankreatikographie dient der Diagnose der primär sklerosierenden Cholangitis.

Das Behandlungsziel ist die Unterdrückung der Immunentzündung, die Verzögerung der Fibrose und die Verhütung von Komplikationen. Erstlinie der Autoimmunhepatitis ist die Kombination aus Glukokortikoiden und Azathioprin; die meisten Patienten sprechen gut an, bedürfen aber einer langfristigen Erhaltungstherapie mit regelmäßiger Kontrolle der Leberwerte und der Nebenwirkungen, und bei Rückfällen ist das Regime anzupassen; bei fortgeschrittenen Fällen kommen Kalzineurin-Hemmer oder Mycophenolat-Mofetil in Betracht. Erstlinie der primär biliären Cholangitis ist Ursodeoxycholsäure, die die biochemischen Werte deutlich bessert und das Fortschreiten verzögert; bei Nichtansprechen werden Zweitlinien wie Obeticholsäure oder Fenofibrat ergänzt.

Für die primär sklerosierende Cholangitis fehlt derzeit ein spezifisches Medikament; im Vordergrund stehen Ursodeoxycholsäure, symptomatische Maßnahmen gegen Juckreiz und Komplikationen sowie endoskopische Maßnahmen zur Erweiterung von Gallengangsstenosen. Bei terminaler Leberzirrhose kann eine Lebertransplantation mit guter Prognose erfolgen; zugleich sind Osteoporose vorzubeugen sowie Vitamin D und Kalzium zu substituieren. Autoimmunlebererkrankungen bedürfen einer langfristigen Führung.

Nach Diagnose ist die normgerechte Medikation konsequent fortzuführen und in regelmäßigen Abständen sind Leberwerte, Antikörper, Fibrosemarker und Bildgebung zu kontrollieren; auf medikamentöse Leberschädigung ist zu achten, Alkohol und lebertoxische Medikamente sind zu meiden. Die meisten konsequent behandelten Patienten bleiben langfristig stabil, das Fortschreiten verzögert sich, und die Lebensqualität bessert sich. Treten unerklärte Mattigkeit, Gelbsucht, Hautjuckreiz oder wiederholt auffällige Leberwerte auf, sollte frühzeitig nach Autoimmunlebererkrankungen gesucht werden.