Refraktäres Asthma bronchiale

Refraktäres Asthma, auch schweres oder schwer kontrollierbares Asthma genannt, liegt vor, wenn die Krankheit auch nach normgerechter, ausreichender Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden in Kombination mit langwirksamen beta-2-Sympathomimetika das Kontrollziel nicht erreicht, zur Aufrechterhaltung hohe Medikamentendosen nötig sind oder häufige akute Anfälle mit wiederholter Notaufnahme und Krankenhausbehandlung auftreten. Obwohl refraktäres Asthma nur 5-10% der Asthmapatienten ausmacht, ist die Krankheitslast hoch, es kommt zu häufigen akuten Verschlechterungen, schlechter Lebensqualität und erhöhtem Sterberisiko; es ist eine zentrale und schwierige Aufgabe des Asthma-Managements. Ursachen und Mechanismus sind komplex und hoch heterogen.

Manche Patienten sind nicht wirklich refraktär, sondern es liegen den Therapieerfolg beeinträchtigende Faktoren vor: mangelnde Therapietreue (nicht rechtzeitige oder nicht dosisgerechte Einnahme), falsche Inhalationstechnik, anhaltende Exposition gegenüber Allergenen oder Reizstoffen (Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Tabakrauch, Berufsallergene), unkontrollierte Komorbiditäten (allergische Rhinitis, Nasennebenhöhlenentzündung, gastroösophagealer Reflux, Adipositas, Schlafapnoe, Angst und Depression) sowie eine unzweckmäßige Medikation. Wirklich refraktäre Verläufe hängen mit der dauerhaften Aktivierung des Typ-2-Entzündungswegs (eosinophiler Phänotyp) oder einer Nicht-Typ-2-Entzündung (neutrophiler Phänotyp) zusammen; auch genetische Faktoren, eine Steroidresistenz und ein Atemweg-Remodeling spielen mit. Eine molekulare Phänotypisierung (anhand der Bluteosinophilen und des exhalierten Stickoxids) ist für die Therapiesteuerung entscheidend.

Die klinischen Symptome ähneln dem gewöhnlichen Asthma, sind aber schwerer und schwerer kontrollierbar: anfallsweise auftretendes Giemen, Atemnot, Brustenge und Husten, nachts und in den frühen Morgenstunden verstärkt; die Anfälle sind häufig, es sind dauerhaft hohe Inhalativa und gar häufige orale Steroide nötig; akute Anfälle können lebensbedrohlich sein mit schwerer Atemnot, Orthopnoe, starkem Schwitzen und Bewusstseinsstörung (status asthmaticus). Die Belastbarkeit sinkt, Fehlzeiten nehmen zu, die Lungenfunktion (FEV1) nimmt progredient ab, und die Lebensqualität ist deutlich beeinträchtigt. Die Diagnose des refraktären Asthmas erfordert die systemische Abklärung der Refraktärität bei gesicherter Asthmadiagnose.

Untersucht werden Lungenfunktion (Bronchodilatations- und Provokationstest), exhaliertes Stickoxid, die Bluteosinophilenzahl, Allergentests, Thorax-CT und eine Induktionssputumanalyse zur Festlegung des Entzündungsphänotyps; zudem werden Therapietreue, Inhalationstechnik, Umgebungsexposition und Komorbiditäten beurteilt; eosinophile granulomatöse Polyangiitis und allergische bronchopulmonale Aspergillose, die Asthma vortäuschen können, sind auszuschließen. Erst nach systemischer Beurteilung und dem Ausschluss korrigierbarer Faktoren darf die Diagnose schweres Asthma gestellt werden. Die Therapie betont den Kreislauf aus Beurteilung, Behandlung und erneuter Bewertung sowie eine Individualisierung.

Zuerst werden reversible Faktoren korrigiert: Patientenaufklärung, normgerechte Inhalationstechnik, Erhöhung der Therapietreue, Allergenvermeidung und Behandlung der Komorbiditäten. Medikamentös werden hochdosierte inhalative Steroide mit langwirksamen beta-2-Sympathomimetika, langwirksamen Anticholinergika (Tiotropium) und Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten kombiniert; reicht auch die Erhaltungstherapie nicht, können Makrolide mit entzündungshemmender Wirkung ergänzt werden. Die biotechnologische Target-Therapie ist ein wichtiger Fortschritt: Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab) gelten dem allergischen Asthma; Anti-IL-5/IL-5R-Antikörper (Mepolizumab, Benralizumab) dem eosinophilen Typ; Anti-IL-4R-Antikörper (Dupilumab) wirken beim Typ-2-Entzündungsasthma hervorragend und mindern akute Anfälle sowie die Steroidabhängigkeit.

Für ausgewählte refraktäre Patienten kommt eine bronchoskopische Thermoplastie in Betracht; akute Anfälle werden normgerecht nach den Leitlinien behandelt. Das Management refraktären Asthmas erfordert einen Facharzt, die aktive Mitwirkung des Patienten und eine langfristige Nachsorge. Die Patienten sollen die Selbstkontrolle (mit einem Peak-Flow-Meter) lernen, die Vorboten akuter Anfälle erkennen und die Notfallmedikation beherrschen; sie sollen die normgerechte Medikation konsequent einnehmen und sie nicht selbst absetzen oder reduzieren; Lungenfunktion und Entzündungsparameter sind regelmäßig zu kontrollieren und das Regime zeitig anzupassen.

Durch normgerechte Beurteilung und individualisierte Therapie, insbesondere durch die biotechnologische Target-Therapie, lässt sich bei vielen refraktären Asthmapatienten eine gute Kontrolle erreichen, die Lebensqualität deutlich bessern und akute Anfälle mindern.