Myasthenia gravis

Die Myasthenia gravis ist eine erworbene Autoimmunerkrankung, die durch Autoantikörper vermittelt wird und die neuromuskuläre Endplatte betrifft. Normalerweise überträgt der Nervenimpuls die Erregung durch die Freisetzung von Acetylcholin auf Rezeptoren an der Muskeloberfläche und löst die Muskelkontraktion aus; bei Myasthenia-gravis-Patienten bilden sich Autoantikörper gegen den Acetylcholinrezeptor (oder gegen den muskelspezifischen Tyrosinkinase-Rezeptor), die die Übertragungsfunktion an der neuromuskulären Synapse stören, sodass die Skelettmuskulatur schlaff kontrahiert. Typisch ist die Schwankung mit morgens leichterer, abends und nach Belastung verstärkter und nach Ruhe wieder abnehmender Muskelschwäche.

Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten; der Gipfel liegt bei Frauen zwischen 20 und 40 Jahren und bei Männern über 50 Jahren, oft mit Thymusveränderungen (Thymushyperplasie oder Thymom). Der Mechanismus beruht auf dem Verlust der Immuntoleranz. Der Thymus spielt eine zentrale Rolle: myoide Zellen in Thymushyperplasie oder Thymom exprimieren acetylcholinrezeptor-ähnliche Antigene und veranlassen das Immunsystem, Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor zu bilden; genetische Empfänglichkeit, Infektionen und Medikamente (bestimmte Antibiotika, Antiarrhythmika) können auslösen oder verstärken.

Die Antikörper binden an die Rezeptoren und verringern über Komplement-vermittelte Prozesse und Rezeptorabbau die Zahl funktionsfähiger Rezeptoren, sodass die neuromuskuläre Signalübertragung geschwächt wird und die Muskelkontraktion nachlässt. Typisch ist die schwankende Muskelschwäche; Verteilung und Ausmaß der beteiligten Muskeln sind von Fall zu Fall unterschiedlich. Häufigstes erstes Symptom ist die Beteiligung der äußeren Augenmuskeln: Ptosis (morgens leicht, nachmittags oder nach Ermüdung verstärkt) und Diplopie (Doppeltsehen), ein- oder beidseitig.

Im Verlauf können die bulbären Muskeln (Dysarthrie, Schluckstörungen, Verschlucken beim Trinken, Heiserkeit), die Gliedmaßen- und Rumpfmuskulatur (Schwierigkeiten beim Armheben, Treppensteigen, Gehen und Kämmen) und die Atemmuskulatur (Atemnot, das gefährlichste Symptom) betroffen sein. Die Muskelschwäche schwankt, morgens leichter und abends stärker; Anstrengung, Erregung, Infektionen, die Menstruation und Schwangerschaft können verstärkend wirken. Sind die Atemmuskeln schwer betroffen und tritt deutliche Atemnot auf, spricht man von einer myasthenischen Krise, einem lebensbedrohlichen Notfall mit Sofortbehandlungsbedarf.

Die Diagnose verbindet die typische Klinik, pharmakologische Tests und Laboruntersuchungen. Der positive Neostigmin- oder Tensilon-Test (deutliche Besserung der Muskelkraft nach Injektion) stützt die Diagnose; die Elektromyographie mit repetitiver Nervstimulation zeigt abfallende Antworten; der Serum-Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor ist positiv (bei 80-90% der generalisierten Fälle); bei Antikörpernegativen kann nach MuSK-Antikörpern gesucht werden; die Thorax-CT prüft den Thymus auf Hyperplasie oder Thymom. Die Therapie umfasst die symptomatische, die immunosuppressive und die Thymus-Behandlung.

Symptomatisch verbessern Cholinesterase-Hemmer (Pyridostigmin) die Muskelkraft und sind das am häufigsten eingesetzte Mittel; auf muskarinische Nebenwirkungen (Bauchschmerzen, Durchfall, Speichelfluss) und die durch Überdosierung entstehende cholinerge Krise ist zu achten. Immunologisch sind Glukokortikoide (Prednisolon) die Basistherapie, beginnend mit niedriger Dosis und langsamer Steigerung, um eine frühe Verschlechterung zu vermeiden; bei Steroidabhängigkeit oder unzureichender Wirkung werden Immunsuppressiva (Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, Tacrolimus, Ciclosporin) ergänzt. Biologika (Rituximab, Eculizumab) helfen bei refraktären Fällen.

Thymus-Chirurgie: Patienten mit Thymom sollten operiert werden; bei Thymom-freien generalisierten Verläufen kann die Thymektomie die Prognose bessern und die Immunsuppressiva-Dosis senken. Bei akuter Verschlechterung oder Krise sind Plasmaaustausch oder intravenöse Immunglobuline zur raschen Besserung sowie eine Atemunterstützung nötig. Obwohl die Myasthenia gravis chronisch ist, lässt sie sich bei normgerechter Therapie bei der überwältigenden Mehrheit gut kontrollieren, und die Patienten können wieder normal leben und arbeiten.

Sie sollen die Medikation regelmäßig fortführen, die Nachsorge einhalten und Auslöser wie Ermüdung, Infektionen und nervliche Anspannung meiden; bestimmte Medikamente, die die Symptome verstärken können (einige Antibiotika, Muskelrelaxanzien, Betablocker), sind zu meiden oder vorsichtig zu verwenden, und der Arzt sollte bei jeder Vorstellung über die Eigenanamnese informiert werden. Auf Vorboten einer myasthenischen Krise (zunehmende Schluckstörungen, Atemanstrengung, schwacher Husten) ist zu achten; bei deren Auftreten ist umgehend ärztliche Hilfe aufzusuchen. Normgerechte Therapie und wissenschaftliches Management sind der Schlüssel zur Stabilisierung und zur Verhütung von Rückfällen.